La alineación fetal es el primer aspecto que condiciona el encajamiento.

¿Qué es la alineación fetal?

Uno de los objetivos más importantes de una palpación abdominal es conocer la estática fetal. La estática fetal es un conjunto o grupo de relaciones espaciales que guarda el feto de forma intrínseca (consigo mismo) y de forma extrínseca (en relación con la madre). La estática fetal está determinada por la situación, actitud, presentación y la posición fetal. La situación fetal hace referencia a la relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje propio de la madre, pudiendo ser longitudinal, oblícua o transversa.

Esta valoración puede ser incompleta  ya que también es necesario valorar la relación entre el eje fetal y su relación con el plano del estrecho superior, analizando de qué manera se enfrenta a la pelvis. El eje fetal necesita enfrentarse al estrecho superior de manera perpendicular para poder ofrecer los diámetros más reducidos para el encajamiento. La alineación fetal determinará  cómo acomoda su cuerpo en el abdomen materno, cómo se alinea dentro del útero,  cómo se acerca hacia la pelvis, cómo apoya la cabeza en el suelo pélvico y cómo se orienta para introducirse en el canal. La alineación fetal es el primer aspecto que condiciona el encajamiento.

Una correcta alineación fetal presenta un eje fetal  perpendicular al estrecho superior. Mediante palpación abdominal identificamos al bebé en situación longitudinal, ocupando de manera proporcional los 4 cuadrantes del útero, con actitud de flexión, presentando el occipucio a los diámetros más amplios del estrecho superior. Por lo tanto la alineación fetal determinará la actitud de flexión y el sinclitismo de la presentación. Un apoyo homogéneo de la presentación sobre el suelo pélvico facilitará el encajamiento y el descenso por el canal.

Caso clínico:

Gestante secundípara, 39 semanas de gestación, rotura espontánea de membranas >24 horas, en un entorno hospitalario.

Antecedentes obstétricos: parto instrumental  tras 3 horas de expulsivo de un varón de 3.000 gr. Situación clínica: inducción de parto por fisura de bolsa de >24hrs. La paciente aporta plan de parto.

Exploración abdominal: al realizar la palpación abdominal y determinar el fondo uterino nos encontramos ante un fondo a 6 cm del esternón.  Un fondo uterino menor que las semanas estimadas de gestación, me puede indicar un bebé con un peso estimado reducido, un fallo en la fecha estimada, una reducción del líquido amniótico o una posición diferente. Al continuar con la palpación, el bebé se extiende desde el hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda. Se palpa un polo fetal en el hipocondrio derecho, siendo las nalgas y otro polo fetal, en la fosa ilíaca izquierda, la cabeza. Los miembros fetales se palpan en el mesogástrico/región umbilical. Nos encontramos ante una situación oblícua. Esta posición corresponde con un fondo uterino menor. Queda el epigastrio, hipocondrio izquierdo y el flanco izquierdo completamente vacío. La estimación manual del peso fetal corresponde a 3.300 grm. Para que se produzca el encajamiento, es necesario que la presentación se alinee de manera perpendicular con el suelo pélvico y con el estrecho superior, por ello durante la inducción prestamos especial atención a la alineación fetal.

Exploración vaginal: nos encontramos con un cérvix centrándose, borrado 50%, blando, permeable a 2 de dos amplios, se palpan membranas, se observa salida de líquido amniótico claro y palpamos la presentación fetal sobre estrecho superior, en la fosa ilíaca izquierda. La paciente presenta dinámica uterina irregular bien tolerada con un EVA (Escala Visual Analógica) de 3.

Presenta una monitorización fetal tranquilizadora con dinámica uterina escasa e irregular.

Para iniciar la inducción, según los protocolos establecidos, se intenta realizar una amniotomía del polo de bolsa, sin éxito. La paciente desea movimiento espontáneo, monitorización contínua y la mínima intervención posible. Durante las siguientes 2 horas la paciente se mantiene activa, con movimiento libre y espontáneo. Iniciamos unas recomendaciones con consentimiento, en forma de intervenciones maternas no invasivas para favorecer la alineación fetal. Realizamos ejercicios guiados, movimientos libres e instintivos y posiciones de descanso específicos. El objetivo es movilizar la presentación de la fosa ilíaca izquierda hacia el hipogastrio, para ello trabajamos el estiramiento del psoas izquierdo. Por lo que recomendamos la posición de “lunge”, colocando la pierna izquierda hacia atrás con apoyo en la rodilla y la pierna derecha en ángulo recto, apoyando la planta del pie (ver imagen), con la pelvis en retroversión y la espalda bien alineada y elongada, la paciente realiza pequeños balanceos hacia delante. Tras este ejercicio, realiza movimientos libres con música de su elección y baila con su acompañante. Posteriormente pasa a la posición de descanso en decúbito lateral izquierdo, con la pierna izquierda en extensión para mantener tenso el psoas, y la pierna derecha en flexión con la rodilla apoyada en la pelota, favoreciendo la apertura del estrecho superior. Se posiciona en decúbito lateral izquierdo porque esta posición se intenta favorecer  el desplazamiento del polo fetal que está en el hipocondrio derecho a la línea media abdominal de la madre, y el estiramiento del psoas izquierdo, favorece el desplazamiento de la cabeza de la fosa ilíaca izquierda al hipogastrio. 

A la paciente las posiciones y los ejercicios le resultan cómodas y fáciles.

Tras 2 horas, se observa un incremento de la dinámica uterina aunque se mantiene irregular, con un patrón fetal tranquilizador. Por palpación abdominal podemos observar que el polo del fondo uterino se ha desplazado hacia la línea media, y se aprecia mayor flexión de la presentación fetal aunque se mantiene en la fosa ilíaca izquierda.

Continuamos con los mismos ejercicios, insistiendo en la necesidad de realizar el “lunge”, exclusivamente con la pierna derecha en flexión y la izquierda en extensión.

Tras 4 horas desde la inducción, realizamos con consentimiento una exploración vaginal y encontramos un cérvix borrado un 70%, permeable a 2 dedos amplios, se palpa polo de bolsa y la presentación en fosa ilíaca izquierda flexionada más cerca del cérvix. La paciente se siente animada ante los avances, y manifiesta sentir la necesidad de seguir movilizando con su pareja.

Iniciamos por protocolo una infusión con oxitocina para favorecer la dinámica uterina, manteniendo los ejercicios, los periodos de descanso y el movimiento libre.

A las 2 horas de la infusión de oxitocina, nos encontramos con dinámica uterina irregular, 1 cada 4-7 mins, bien tolerada con un EVA de 6, que le permite seguir con movilización. Mediante palpación abdominal, nos encontramos con un polo fetal en el fondo uterino en la línea media, y una presentación cefálica flexionada en hipogastrio, en lateral izquierdo. 

La movilización fetal es lenta, pero progresivamente se va alineando correctamente el eje fetal para poder ofrecer los diámetros más reducidos al suelo pélvico y al estrecho superior.

A las 2 horas podemos observar, un cambio en la dinámica uterina, presentando una dinámica uterina regular, 1 cada 4 min, EVA 8, bien tolerada. Mediante palpación abdominal, observamos un fondo uterino acorde a la edad gestacional, ocupando los cuadrantes del abdomen de manera homogénea, con un eje longitudinal, con el dorso en occipito anterior derecha, completamente alineado en el estrecho superior con la presentación encajada. En este momento la paciente desea analgesia epidural, que se inserta según protocolo con consentimiento. Tras la inserción de la epidural se produce una rotura espontánea del polo de bolsa y fluye líquido amniótico claro. Cuarenta minutos después, la paciente refiere sensación de pujo. En exploración vaginal, encontramos un cérvix dilatado, con una presentación en IIº plano de Hodge, en occipito anterior directa.

La paciente comienza pujo espontáneo, y nace un bebé en occipito anterior directa, 3335 grm, periné íntegro, apgar 9/10.

Las inducciones de parto, necesarias en algunas ocasiones, no se limitan a romper bolsa y poner oxitocina y esperar a que incrementen las contracciones y evolucione el parto. Durante una inducción, son muchos factores las que necesitamos evaluar, cada caso es único. Valorar la alineación fetal es indispensable para implementar medidas no invasivas que favorezcan una situación longitudinal frente al estrecho superior. Si el bebé está  correctamente alineado, la flexión de la presentación será más efectiva y evitará asinclitismos antes del encajamiento. La correcta alineación favorecerá contracciones regulares y rítmicas. El movimiento instintivo y la implementación de actividad y movimiento guiado favorecen la participación materna y del acompañante en el proceso de manera positiva.